Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16 октября 2024 г. N 441
В Министерство здравоохранения
Алтайского края от
______________________________
(наименование юридического
лица; Ф.И.О. (при наличии)
индивидуального
предпринимателя, физического
лица)
______________________________
(почтовый адрес заявителя)
______________________________
(адрес электронной почты)
______________________________
(контактный номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Прошу предоставить сведения о лицензии N __________________________________
от "__" _______ 20__ г., на осуществление _________________________________
___________________________________________________________________________
(указать лицензируемый вид деятельности)
выданной __________________________________________________________________
(наименование юридического лица; Ф.И.О. (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________.
Вид и форма получения сведений из реестра лицензий | Указать нужное: ___ в виде выписки из реестра лицензий в форме электронного документа; ___ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении; ___ в виде справки об отсутствии запрашиваемых сведений |
___________________________________________________________________________