Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача уведомления на материнский (семейный) капитал"

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УВЕДОМЛЕНИЕ

НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Я,

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество заявителя)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу внести изменения в уведомление на материнский (семейный) капитал,

выданное "___"______________ 20 __ г. на основании решения

(наименование управления социальной защиты управления)

от "___"______________ 20 __ г. N ____________________

(указываются дата и номер решения)

в связи с

(указываются причины внесения изменений)

(дата)

(подпись заявителя)