В Администрацию городского округа Самара | ||||
Заявление о предоставлении мест детям в образовательных организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования | ||||
Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю следующие сведения: | ||||
1. Сведения о ребенке: | ||||
1.1. Фамилия __________________________________________________ | ||||
1.2. Имя ______________________________________________________ | ||||
1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________ | ||||
1.4. Дата рождения _____________________________________________ | ||||
1.5. Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении: _______________________________________________________________ | ||||
1.6. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка: _______________________________________________ | ||||
2. Сведения о заявителе: | ||||
2.1. Фамилия __________________________________________________ | ||||
2.2. Имя ______________________________________________________ | ||||
2.3. Отчество (при наличии) _____________________________________ | ||||
2.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________________________________________________________ | ||||
2.5. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии): _______________________________________________________ | ||||
3. Способ информирования заявителя: ____________________________ | ||||
3.1. Адрес регистрации: ____________________ (обл.); ___________ (г.); _____________________________ (ул.); дом _________; квартира _________. | ||||
3.2. Адрес проживания: ____________________ (обл.); ___________ (г.); _____________________________ (ул.); дом ________; квартира _________. | ||||
3.3. Номер телефона: ___________________________________________ | ||||
3.4. Электронная почта (e-mail): __________________________________ | ||||
3.5. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): ___________ | ||||
4. Право на вне-/первоочередное, преимущественное предоставление места для ребенка в д/с: | ||||
4.1. Внеочередное __________________ | ||||
4.2. Первоочередное ________________ | ||||
4.3. Преимущественное _____________. | ||||
5. Предпочтения Заявителя: | ||||
5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5): 1) _____________________________________________; 2) _____________________________________________; 3) _____________________________________________; 4) _____________________________________________; 5) _____________________________________________. | ||||
5.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер ребенка (при наличии), посещающих один из выбранных д/с: ______________________________________________. | ||||
5.3. Предлагать только д/с, указанные в заявлении __________________ | ||||
5.4. Предпочитаемый режим пребывания в д/с: | ||||
5.4.1. Полный день - ______ | ||||
5.4.2. Круглосуточное пребывание - ________ | ||||
5.4.3. Кратковременное пребывание - _________ | ||||
5.5. В случае отсутствия постоянного места прошу предоставить временное место - _______. | ||||
5.6. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с: __________________________________________________________________. | ||||
5.7. Выбор языка образования - _________________________________ | ||||
6. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии): ____________________________________________. | ||||
7. Направленность группы: _______________________________________. | ||||
7.1. В случае отсутствия места в группах компенсирующей, комбинированной направленностей (для детей с ограниченными возможностями здоровья), оздоровительной направленности прошу предоставить место в группе общеразвивающей направленности (настоящий подпункт не распространяется на заявителей, претендующих на предоставление места для ребенка в детском саду в группах оздоровительной направленности - для детей с туберкулезной интоксикацией):____________________________________________________. | ||||
8. Дата и время регистрации заявления: __________________________. | ||||
9. Вид заявления: | ||||
9.1. Первичное - ____________________ | ||||
9.2. Перевод - ______________________ | ||||
В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МАУ "МФЦ" и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий. | ||||
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. | ||||
"___" ___________ 20___ г. | / | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Подпись сотрудника МФЦ, принявшего заявление | ||||