В управление культуры администрации
администрации города Хабаровска
от
___________________________________________
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
адрес электронной почты ___________________
паспорт серия _______ номер _______________
выдан _____________________________________
ИНН _______________________________________
СНИЛС _____________________________________
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу вернуть излишне (или) ошибочно уплаченную (взысканную) в доход
городского округа "Город Хабаровск" сумму неналоговых доходов,
администрируемых управлением культуры администрации города Хабаровска, в
размере ___________________________________________________________________
_____________________________________ (___________________________________)
рублей, в связи с тем, что ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Документ об оплате прилагается.
Реквизиты для перечисления средств:
Наименование банка ________________________________________________________
БИК банка _________________________________________________________________
N корреспондентского счета банка __________________________________________
N лицевого счета получателя платежа _______________________________________
Прошу принятое решение (уведомление о невозможности рассмотрения Заявления
или уведомления об отказе в осуществлении возврата излишне уплаченного
(взысканного) платежа) нужное отметить - "V"):