Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению и выплате пособия семьям погибших (умерших) военнослужащих, граждан Российской Федерации, пребывавших в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (войска национальной гвардии Российской Федерации) в ходе специальной военной операции, и заключивших с Министерством обороны Российской Федерации (федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации) контракт о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации или войска национальной гвардии Российской Федерации), сотрудников органов внутренних дел, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, инвалидам вследствие военной травмы и признании утратившими силу отдельных распоряжений



Приложение N 2
к Регламенту



В _____________________________________
     (наименование территориального
_______________________________________
управления (отдела) социальной
_______________________________________
защиты населения)



ЗАЯВЛЕНИЕ
 о назначении пособия инвалидам вследствие военной травмы, принимающим (принимавшим) участие в боевых действиях, в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах на территории России, республик бывшего СССР и иностранных государств в период прохождения военной службы по призыву, инвалидам вследствие военной травмы, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции с 24 февраля 2022 года

ФИО заявителя (без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)


В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

___________________________________________________________________________

(указываются  наименование региона, района, города, села, иного населенного

пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7


Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается

представителем гражданина)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

+7


Прошу  назначить  мне/ представляемому мной гражданину пособие, как (нужное

подчеркнуть):

инвалиду  вследствие  военной травмы, принимающему (принимавшему) участие в

боевых  действиях,  в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и