Форма
В ГК РБ по гостехнадзору __________________________________________________
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие государственного инженера-инспектора ГК РБ по гостехнадзору
в комиссии по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин
и оборудования по поводу ненадлежащего качества
проданной или отремонтированной техники
Прошу принять участие в комиссии по рассмотрению претензии по поводу
ненадлежащего качества проданной (или отремонтированной) техники:
___________________________________________________________________________
(наименование машины, оборудования)
Марка | Завод изготовитель | |||||
Год выпуска | Основной вед. Мост N | |||||
Заводской N | Цвет | |||||
Двигатель (модель) | Паспорт самоходной машины серия | N | ||||
Двигатель N | Свид. о регистрации серия | N | ||||
Коробка п.п. N | Гос. регистр, знак серия | N | ||||
На основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки: _______________________________________________________
Цель работы: _______________________________________________________
(определение и классификация дефектов машин
и оборудования и т.д.)
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Удостоверение личности ___________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем