Форма
АКТ
осмотра машин и оборудования
"__" _________ 20__ г. "___" ч. "____" мин.
(время осмотра)
Место осмотра _____________________________________________________________
(город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором
гостехнадзора _______________________________
(наименование подразделения
ГК РБ по гостехнадзору,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование объекта, завод-изготовитель)
марка | Завод изготовитель | |||||
год выпуска | основной вед. мост N | |||||
заводской N | цвет | |||||
двигатель (модель) | паспорт самоходной машин | серия | N | |||
двигатель N | свид. о регистрации | серия | N | |||
коробка п.п. N | гос. регистр, знак | серия | N | |||
срок службы _____ лет (__________________________________________________)
(источник информации; обоснование принятых данных)
наработка ____ мото-часов, _____ _____________________________________
(источник информации; обоснование
принятых данных)
принадлежащего _________________________________________________________
(почтовый адрес владельца, телефон, для юридических лиц -
___________________________________________________________________________
наименование, юридический адрес, банковские реквизиты)
доверенное лицо _________________________________________________________
(фио, доверенность, номер, дата)
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО: