Директору КУВО "УСЗН" ________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________, (Ф.И.О. заявителя указываются полностью) зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________ (индекс, адрес места жительства, телефон) ________________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________________ ________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) ________________________________________ | |||||||
Заявление | |||||||
Прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за особые заслуги перед Воронежской областью в соответствии с частью 2 статьи 29 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области". Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение перечислять через: 1. Структурное подразделение организации почтовой связи ________________________________________________________________________ (указать полное наименование и номер почтового отделения) 2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации ________________________________________________________________________ (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер счета) Обязуюсь сообщить в КУВО "УСЗН" района о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения, в течение 14 рабочих дней со дня наступления этих обстоятельств. Об ответственности за достоверность и полноту представленных документов и сведений, являющихся основанием для назначения дополнительного материального обеспечения, предупрежден(а). В случае переплаты дополнительного материального обеспечения обязуюсь добровольно вернуть денежную сумму в соответствии с действующим законодательством. Для назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения мною представлены | |||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | ||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить | _______________________ (способ извещения) | ||||||
Дата подачи заявления | Подпись заявителя | ||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество (полностью) и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | ||||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений "____" ___________ 20__ года. Регистрационный номер заявления N ___________________________. | |||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района и выдается заявителю) | |||||||
Заявление и документы гр. | ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||
приняты в КУВО "УСЗН" ___________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области) | |||||||
Дата приема заявления и документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | |||||