Форма
Начальнику _______________________________ _________________________________________ (наименование структурного подразделения Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя) _________________________________________ от _______________________________________ _________________________________________, (Ф.И.О. родителя/усыновителя/опекуна/попечителя полностью) зарегистрированного по месту жительства: _________________________________________ _________________________________________, зарегистрированного по месту пребывания: _________________________________________ _________________________________________ (контактный телефон) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации | |||
Прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в Российской Федерации. Прошу выдать дубликат удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации, в связи с изменением фамилии, имени, отчества/повреждением или утратой (уничтожением) ранее выданного удостоверения (от ___________ 20___ г. N ___________). Состав семьи (указать Ф.И.О., сведения о родственных связях, год рождения): 1) отец ______________________________________________________________ г.р., зарегистрированный по месту жительства (пребывания) __________________________ __________________________________________________________________________; 2) мать ______________________________________________________________ г.р., зарегистрированная по месту жительства (пребывания) __________________________ __________________________________________________________________________; 3) усыновитель, опекун, попечитель ________________________________________ ______________________________________________________________________ г.р., зарегистрированный по месту жительства (пребывания) __________________________ __________________________________________________________________________; дети (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации): ______________________________________________________________________ г.р.; ______________________________________________________________________ г.р.; ______________________________________________________________________ г.р.; ______________________________________________________________________ г.р.; ______________________________________________________________________ г.р.; _______________________________________________________________________ г.р. К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Прошу уведомить о предоставлении государственной услуги: - по телефону ____________________________________________________ (номер); - СМС-уведомлению ______________________________________________ (номер); - электронной почте _______________________________________________ (адрес); - почте _________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Согласен(а) на обработку персональных данных и совершение всех необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях выдачи мне удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. | |||
___________________ (дата) | _____________________ (подпись) | _____________________________ (Ф.И.О.) | |