Форма
Территориальный регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов
Ф.И.О. пациента ____________________________________________
Дата рождения _______ Телефон __________ E-mail: ___________
Место жительства (по прописке/фактическое) _________________
Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ______
Адрес ______________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________________________________________
Контактный телефон _________________________________________
E-mail _____________________________________________________
Род занятий, профессия _____________________________________
Группа инвалидности ____ Дата визита ________ Дата следующего визита ________
Аллергологический анамнез __________________________________
Контакт с аллергенами ______________________________________