Форма
Территориальный регистр пациентов с хронической спонтанной/идиопатической крапивницей, ангиоотеками, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов
Ф.И.О. пациента
____________________________________________________________
Дата рождения _______________ Телефон ______________ E-mail:
________________
Место жительства (по прописке/фактическое)
____________________________________________________________
Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ______
Ф.И.О. врача _______________________________________________
Контактный телефон _________________________________________
E-mail _____________________________________________________
Род занятий, профессия _____________________________________
Группа инвалидности _________ Дата визита _________ Дата следующего визита _________