Форма
Территориальный регистр больных с первичными иммунодефицитными состояниями
Ф.И.О. пациента ____________________________________________
Дата рождения _______________ Возраст ________ Пол _________
Место жительства (по прописке/фактическое) ______ __________
Контактный телефон
____________________________________________________________
E-mail _____________________________________________________
Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ______
Адрес ______________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________________________________________
Контактный телефон _________________________________________
E-mail _____________________________________________________