Наименование и адрес
ЛПУ ________________________________________________________
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЗА _________ МЕСЯЦ 20__ Г.
Наименование органов и систем | N строки | Всего исследований | В том числе амбулаторные пациенты | Всего с внутривенным усилением |
Всего исследований | 1 | |||
в том числе: | ||||
головного мозга | 2 | |||
челюстно-лицевой области, височных костей | 3 | |||
области шеи, гортани и гортаноглотки | 4 | |||
органов грудной клетки | 5 | |||
сердца и коронарных сосудов | 6 | |||
органов брюшной полости | 7 | |||
органов малого таза | 8 | |||
позвоночника | 9 | |||
суставов | 10 | |||
КТ ангиография | 11 | |||
прочих органов | 12 |
Дата ______________________
Ф.И.О. врача ______________________ Подпись ________________