НАПРАВЛЕНИЕ НА РЕНТГЕНОВСКУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА ___________________________________________________________
ВОЗРАСТ ___________________________________________________________________
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС/ТЕЛЕФОН)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА (не требуется/требуется/на усмотрение
лучевого диагноста) нужное подчеркнуть
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, ХР.