Действующий

Об утверждении некоторых порядков

Приложение 1
к Порядку выдачи удостоверения,
подтверждающего статус многодетной семьи
в Российской Федерации

ФОРМА


Государственное казенное учреждение Нижегородской области "Управление социальной защиты населения _______________________________________________________________" (городского/муниципального округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		______________________________________
Адрес регистрации по месту жительства		______________________________________
Адрес фактического места проживания		______________________________________
Паспортные данные заявителя		______________________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные заявителя)
Паспортные данные (супруги)		____________________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные супруга)
Прошу:
		выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в Российской Федерации

		заменить удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в Российской Федерации

		выдать дубликат удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации

Сведения о детях:


N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения <*>	Наименование, N образовательной организации	Дополнительная информация
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

"__" _____________ 20_____ г.

Дата

_____________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь своевременно извещать государственное казенное учреждение Нижегородской области "Управление социальной защиты населения" о наступлении обстоятельств, влекущих изменение условий выдачи удостоверений, подтверждающих статус многодетной семьи в Российской Федерации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку указанное государственное казенное учреждение Нижегородской области "Управление социальной защиты населения" вправе осуществлять сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Я даю согласие на использование персональных данных несовершеннолетнего исключительно в целях реализации прав на государственную поддержку. Указанное государственное казенное учреждение Нижегородской области "Управление социальной защиты населения" вправе осуществлять сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в орган (государственное учреждение) социальной защиты населения.

--------------------------------

<*> В случае, если в составе многодетной семьи имеется совершеннолетний ребенок (дети), к заявлению прилагается согласие на обработку персональных данных от совершеннолетнего ребенка.

Представленные документы:

________________________________________________________________

Дополнительные сведения о семье: