О внесении изменений в постановление Правительства области от 6 ноября 2007 года N 1503

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(дата выдачи)

_________________________________________________________________________,

(место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:

__________________________________________________________________________

     (КУ ВО "Центр социальных выплат" и (или) наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

на обработку персональных данных ребенка, законным представителем которого я

являюсь

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

касающихся сведений о наличии у ребенка целиакии, в целях назначения мне ежемесячного пособия семьям, воспитывающих детей, больных целиакией, в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах, и данные о выдаче медицинской организацией заключения врачебной комиссии медицинской организации или выписки из заключения врачебной комиссии медицинской организации, подтверждающие факт наличия у ребенка целиакии.

Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации.

Согласие действует со дня его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.

"__"_______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

___________________________________________

(подпись)".