О внесении изменений в постановление Правительства области от 6 ноября 2007 года N 1503

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

паспортные данные, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячного пособия семьям,

воспитывающим детей, больных целиакией

1. Прошу назначить

(фамилия, имя, отчество (при наличии) доверителя,

,

его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель)

родившей(ему)ся

,

(день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

,

     (указываются на основании записи в паспорте

доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

(указываются на основании

документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

СНИЛС _____________________________________________________________,

телефоны: ________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность доверителя:

Наименование

Серия

Дата выдачи

Номер

Дата рождения

Кем выдан

N

п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

День, месяц и год рождения

СНИЛС

1.

2.

2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей):

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

дата рождения ребенка

место рождения

место регистрации рождения

Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель)):

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

дата установления опеки (попечительства)

орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)

В случае несоответствия фамилии, имени, отчества доверителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах:

предыдущие персональные данные:

фамилия, имя, отчество (при наличии)

место изменения (перемены)

дата изменения (перемены)

документ, подтверждающий (изменения) перемену

Если не представлено заключение врачебной комиссии медицинской организации или выписка из заключения врачебной комиссии медицинской организации, подтверждающие факт наличия у ребенка целиакии:

наименование и адрес медицинской организации, установившей наличие у ребенка целиакии

Ежемесячное пособие в КУ ВО "Центр социальных выплат" было назначено ранее (если ежемесячное пособие было назначено ранее, отметить знаком "V")

.

3. Прошу перечислять ежемесячное пособие в

(наименование кредитной

организации, БИК, номер счета или почтовый индекс и адрес получения)

__________________________________________________________________________

4. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии)), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений.

"__"______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

     (подпись представителя заявителя)

"__"_____________ 20__ г. N _____

(дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)".