О внесении изменений в отдельные приказы министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

Директору __________________________

(наименование государственного учреждения, подведомственного

____________________________________

министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от _________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: _______________

____________________________________

СНИЛС _____________________________

Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную выплату ______________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

являющемуся членом семьи __________________________________________________

(степень родства)

__________________________________________________________________________,

участника специальной военной операции, погибшего при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции либо при выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции, либо умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при указанных обстоятельствах, до истечения одного года со дня его увольнения с военной службы (службы), прекращения действия контракта о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации.

Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты):

выплатить через банк/кредитную организацию: _______________________________

__________________________________________________________________________

на счет N ________________________________________________________________;

доставить организацией федеральной почтовой связи.

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

погибшего имеются другие члены семьи:

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания)

1

2

3

4

За достоверность представленных документов (сведений) несу персональную ответственность. Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

Настоящее согласие действует с момента подписания в течение трех лет.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

Результат предоставления услуги хочу получить <*>:

в бумажном виде

в многофункциональном центре (указать адрес)

в государственном учреждении Иркутской области, подведомственном министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

в электронном виде

в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________________;

7) ____________________________________________________________________;

8) ____________________________________________________________________;

9) ____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________.

__________________

(дата)

__________________

(подпись)