О внесении изменений в отдельные приказы министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

Директору _____________________________

(наименование государственного учреждения, подведомственного

_______________________________________

министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от ____________________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________

______________________________________,

фактически проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

СНИЛС _______________________________

Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную выплату/предоставить доплату (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего, получившего увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, дата рождения)

участнику специальной военной операции, проводимой с 24 февраля 2022 года, (далее - специальная военная операция), получившему увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание при выполнении задач в ходе специальной военной операции либо при выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции.

Единовременную выплату/доплату прошу выплатить через банк/кредитную организацию/путем доставки организациями федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________

на счет N ________________________________________________________________.

За достоверность представленных документов (сведений) несу персональную ответственность. Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

Настоящее согласие действует с момента подписания в течение трех лет.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

Результат предоставления услуги хочу получить <*>:

в бумажном виде

в многофункциональном центре (указать адрес)

в государственном учреждении Иркутской области, подведомственном министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

в электронном виде

в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________________.

__________________

(дата)

__________________

(подпись)