"Приложение 10
к Административному регламенту
Министерства социального
развития Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по выдаче решения о назначении
(об отказе в назначении) гражданина
опекуном или попечителем
недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Наименование органа опеки и попечительства ________________________________________ от ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адреса мест фактического проживания граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | ||
Заявление граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | ||
Мы, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками) просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть) на возмездной основе ________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть). Дополнительно можем сообщить о себе следующее: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. (указывается наличие у граждан необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным (не полностью дееспособным) гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и другое) Мы, __________________________________________________________________, ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками) даем согласие на обработку и использование наших персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных нами документах. _________________________________________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | (дата, подпись) | |
_________________________________________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | (дата, подпись) | |
(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)" |