О внесении изменений в приказ Министерства социального развития Пермского края от 29 июня 2021 г. N 33-01-03-452 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по осуществлению социальной поддержки в форме ежегодной денежной выплаты на оздоровление лицам, удостоенным звания "Ветеран труда Пермского края"

Руководителю

_________________________________

_________________________________

(наименование подведомственного Министерству труда

и социального развития Пермского края учреждения

в сфере предоставления мер

социальной поддержки отдельным

категориям граждан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежегодной денежной выплаты

на оздоровление ветерану труда Пермского края

1.1.

ФИО

1.2.

Ежемесячный доход семьи в рублях

1.3.

Контактный телефон

1.4. Индивидуальный номер налогоплательщика

1.5.

Паспорт

Серия, номер

1.6. Дата рождения

Число

Месяц

Год

Кем и когда выдан

1.7.

Адрес постоянного места жительства

Индекс

Район

Населенный пункт

Дом

Корпус

Квартира

Улица

1.8.

Место работы, в том числе

1.8.1.

по трудовому договору

1.8.2.

по договору гражданско-правового характера

1.8.3.

осуществляю индивидуальную предпринимательскую деятельность (деятельность крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица)

Заполнил(а) собственноручно

Дата составления

Число

Месяц

Год

Подпись заявителя

Прошу осуществлять выплату через доставочное предприятие/кредитную организацию (нужное указать):

Дата составления

Число

Месяц

Год

Указать номер счета и отделение кредитной организации (при наличии)

Подпись

Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых, пенсионных и других органах

Подпись

Сведения о доходах от сдачи в аренду (найм) имущества

N п/п

Наименование имущества

Собственник

Стоимость (руб.)

Доход от сдачи в аренду (наем) имущества (руб.)

Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)

1

2

Акции (доли) в управлении собственностью организации

1

2

Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)

1

2

Сведения о получаемых гражданином алиментах и процентах по банковским вкладам

1

2

ИТОГО:

Подпись заявителя

Дата

Число

Месяц

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия паспорта;

2. копия удостоверения ветерана труда Пермского края серии _____ N _________, выданного _______________________________________________________________

(наименование территориального, межрайонного территориального

управления Министерства труда и социального развития Пермского края)

"____" _____________ 20___ г.;

(дата выдачи)

3. документы, подтверждающие ежемесячные доходы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование, реквизиты, период, за который представляются сведения

о доходах)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований (перемена места жительства (регистрации), возникновение права на получение мер социальной поддержки по другому основанию) или прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 10 рабочих дней с момента их наступления и представить документы, подтверждающие указанные обстоятельства.

Проинформирован(а), что ежегодная денежная выплата на оздоровление назначается сроком на один год при условии, что ежемесячный доход не превышает двукратной величины прожиточного минимума, установленной в Пермском крае для пенсионеров.

___________________

(подпись заявителя)

/_______________________________/

(фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста