Форма
Министру труда и занятости населения Смоленской области. _________________________________ (инициалы, фамилия) _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) _________________________________ (адрес для корреспонденции) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате единовременной материальной помощи участникам Государственной программы, имеющим трех и более несовершеннолетних детей Прошу Вас осуществить мне выплату единовременной материальной помощи участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, имеющим трех и более несовершеннолетних детей, в размере 10000 (десяти тысяч) рублей. О себе и членах своей семьи сообщаю следующие сведения: 1. Сведения об участнике Государственной программы: 1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________ __________________________________________________________________________ 1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________________ 1.3. Место рождения _____________________________________________________ 1.4. Семейное положение _________________________________________________ 1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность, _____________________ __________________________________________________________________________, серия __________________ N _________________, выдан _________________________ (когда и кем выдан) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 1.6. Свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, серия ___________________ N ____________________, выдано ___________________________________________________________________ (когда и кем выдано) __________________________________________________________________________. 1.7. С "___" _______________ г. состою на регистрационном учете по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 1.8. Реквизиты счета, открытого заявителем в российской кредитной организации: наименование банка _____________________________________________________ __________________________________________________________________________, N счета заявителя ________________________________________________________. 2. Сведения о несовершеннолетних детях: | |
Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи | Дата и место регистрации в Смоленской области |
3. Контактный телефон: ___________________________________________________. Настоящим заявлением подтверждаю, что мною и членами моей семьи единовременная материальная помощь участникам Государственной программы, имеющим трех и более несовершеннолетних детей, ранее не получалась. 4. Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". | |
"___" __________ 20__ года | ______________________ (подпись заявителя) |