ФОРМА
ЗАЯВКА на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)
1. Сведения о заявке
Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации | |
Наименование проекта | |
Направление отбора | |
Название организации (полностью, в соответствии с уставом) | |
Ф.И.О., должность руководителя организации | |
Юридический адрес организации | |
Почтовый адрес организации | |
Контакты руководителя организации (телефон, факс, e-mail) | |
ИНН/КПП организации | |
ОГРН организации, дата регистрации организации | |
Сайт организации в сети Интернет (при наличии) | |
Численность работников организации | |
Численность добровольцев организации | |
Численность учредителей организации (участников, членов) | |
Ф.И.О., должность руководителя проекта | |
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, e-mail) | |
Сроки реализации проекта (в формате с ДД.ММ.ГГ - до ДД.ММ.ГГ) | |
Краткое описание проекта | |
География проекта (наименования муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект) | |
Запрашиваемый размер субсидии | |
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников |
2. Проект
_________________________
наименование проекта
2.1. Информация об организации (дата создания организации; основные направления деятельности организации; реализованные проекты: портфолио организации с приложением грамот, благодарственных писем, сертификатов и т.д.; кадровые ресурсы организации).
2.2. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта (описание проблемы, на решение которой направлен проект с приведением количественных и качественных показателей).
2.3. Целевая группа проекта (описание количественного и качественного состава).
2.4. Цель и задачи проекта.
2.5. Описание основных этапов, мероприятий проектов, сроки их реализации:
N п/п | Этапы реализации проекта | Результат этапа | Срок реализации этапа | Исполнитель этапа (член проектной команды / партнер / подрядчик и т.д.) | Финансовое обеспечение этапа | Прочие материальные ресурсы | |
средства субсидии | вклад из других источников | ||||||
1 | Подготовительный этап | ||||||
1.1 | |||||||
1.2 | |||||||
1.3 | |||||||
2 | Основной этап | ||||||
2.1 | |||||||
2.2 | |||||||
2.3 | |||||||
3 | Заключительный этап | ||||||
3.1 | |||||||
3.2 | |||||||
3.3 | |||||||
2.6. Смета на реализацию проекта: предполагаемые поступления (запрашиваемая сумма, вклады из других источников), планируемые расходы и обоснование сметы:
1) смета на реализацию проекта;
N п/п | Наименование расходов | Количество единиц (с указанием названия единицы - например, чел., мес., шт. и т.п.) | Стоимость единицы (рублей) | Общая стоимость проекта (рублей) | Софинансирование (рублей) (указать источники) | Запрашиваемая сумма (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (____%): | |||||
1.1 | Руководитель | |||||
1.2 | Бухгалтер | |||||
1.3 | ... | |||||
2 | Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифровать) | |||||
2.1 | ... |
Полная стоимость проекта: _______________________________________ Вклад из других источников: ______________________________________ Запрашиваемая сумма: ___________________________________________ |