О порядке выдачи и переоформления удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации

Руководителю государственного казенного учреждения Краснодарского края - управления социальной защиты населения

в

(название муниципального образования)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу удостоверения многодетной семьи

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя заявителя))

дата рождения

(число, месяц, год)

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

номер телефона

,

адрес электронной почты (при наличии)

,

адрес места жительства (места регистрации)

,

прошу выдать удостоверение многодетной семьи с определением срока предоставления мер социальной поддержки (при наличии права) согласно Закону Краснодарского края от 22 февраля 2005 г. N 836-КЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Краснодарском крае" в связи с первичным обращением.

1. Члены многодетной семьи (родители):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери:

дата рождения (день, месяц, год):

адрес места жительства (места пребывания):

СНИЛС (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

серия

кем выдан

Фамилия, имя, отчество (при наличии) отца:

дата рождения

(день, месяц, год):

адрес места жительства (места пребывания):

СНИЛС (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

кем выдан

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) браке:

номер записи акта о заключении (расторжении) браке:

дата составления записи акта о заключении (расторжении) брака:

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта о

заключении (расторжении) брака:

Члены многодетной семьи (дети):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

Степень родства по отношению к заявителю

Дата рождения

Сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания)

Сведения о рождении (реквизиты свидетельства и записи акта о рождении), об установлении опеки (попечительства) (при необходимости)

Сведения об обучении (при необходимости)

СНИЛС

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Я предупрежден(-а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений и документов.

Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" государственным казенным учреждением Краснодарского края

- управлением социальной защиты населения в

.

     (название муниципального образования)

К заявлению прилагаю:

(дата)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

Заявление принял:

"___"__________ 20_ г.

(подпись специалиста)

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя заявителя))

Получил(-а) удостоверение многодетной семьи N

"___"__________ 20_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя (представителя заявителя))