N п/п | Наименование услуги * | Объем предоставления (в соответствующих единицах измерения) | Периодичность предоставления | Срок предоставления (даты начала и окончания предоставления) | Отметка о выполнении (указывается количество оказанных услуг либо делается запись "не выполнена" (с указанием причины) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
4. Условия предоставления социальных услуг: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
* При заполнении графы указываются социальные услуги из числа социальных
услуг, включенных в перечень социальных услуг, являющийся приложением к
настоящей индивидуальной программе социальной реабилитации.
Руководитель ____________________ /____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
______________________________________
(Ф.И.О., номер телефона исполнителя)