О внесении изменений в распоряжение Департамента от 29.12.2021 N 63-р
Сведения о представителе
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения ___________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________
Тел. ____________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан
_____________________________________________
(указать льготную категорию)
Номер, и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию,
наименование органа, выдавшего документ
______________________________________________________
Срок действия льготной категории <*>
Основания подачи заявления:
первичное
изменение места жительства (пребывания)
изменение состава семьи
изменение льготной категории
изменение жилищно-коммунальных услуг по адресу места жительства
(пребывания)
иное ___________________________________________________________________
(указать)