Руководителю
бюджетного учреждения Омской области -
многофункционального центра
предоставления государственных
и муниципальных услуг
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной
семьи в Российской Федерации
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства и номер телефона (при наличии))
дата регистрации, ______________________.
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
Вид | Номер (серия) | ||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | |||||||
прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в
Российской Федерации (далее - удостоверение).
Удостоверение выдается (нужное подчеркнуть):
1) впервые (в связи с получением статуса многодетной семьи);
2) взамен ранее выданного (в связи с введением удостоверения единого
образца);
3) повторно
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства повторной выдачи удостоверения)