"Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению ежемесячных
денежных компенсаций на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
имеющим право на предоставление мер
социальной поддержки в соответствии
с законодательством Пермского края
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | ||||
В территориальный отдел по ___________________________________ Государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" | ||||
Заявитель | ||||
Представитель | ||||
N _______________ от _______________ | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Дата рождения __________________________ СНИЛС ________________________________ Тел. ___________________________________ Адрес электронной почты ________________ | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Пермского края _________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Пермского края (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Пермского края) _________________________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. __________________________________________ Адрес электронной почты _______________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан ____________________________________________ (указать льготную категорию) Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию _________________________________________________ Срок действия льготной категории __________________ |
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель
зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания)
и в отношении которого будет получать компенсацию расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Вид жилого помещения | |
Номер лицевого счета | |
Кем является заявитель | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | если есть |
СНИЛС | если есть |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства
(пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении
которого подается заявление о предоставлении компенсации
расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Компенсацию прошу направить