"Приложение 2
к Порядку
формирования и ведения реестра
организаций отдыха детей
и их оздоровления
на территории Пермского края
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Пермского края | ||
I. Обязательные сведения: 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации отдыха детей и их оздоровления либо индивидуального предпринимателя (далее - Организация) _________________________________________________________________________ 2. Полное наименование Организации ________________________________________ _________________________________________________________________________ сокращенное (если имеется) наименование Организации ________________________ в случае, если в учредительных документах Организации наименование указано на одном из языков народов Российской Федерации и (или) на иностранном языке, наименование Организации на этом языке (для юридических лиц) _______________ 3. Адрес (место нахождения) Организации ____________________________________ _________________________________________________________________________ контактный телефон (с кодом) ______________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________ фактический адрес оказания услуг ___________________________________________ _________________________________________________________________________ адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) __________________________________________________ 4. Организационно-правовая форма Организации ______________________________ _________________________________________________________________________ тип Организации __________________________________________________________ 5. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________ 6. Оказываемые Организацией услуги по организации отдыха и оздоровления детей, в том числе по размещению, проживанию, питанию детей: 6.1. режим работы Организации (сезонный или круглогодичный) _________________ _________________________________________________________________________ 6.2. даты проведения смен __________________________________________________ 6.3. средняя стоимость 1 дня пребывания в Организации ________________________ 6.4. возрастная категория детей, принимаемых в Организацию ___________________ 6.5. условия проживания: проектная мощность Организации ___________________________________________ количество квотированных мест для детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья (для государственных и муниципальных Организаций) _________________________________________________________________________ благоустройство корпусов, количество детей в комнате (для организаций отдыха детей и их оздоровления стационарного типа) _________________________________ количество палаток и количество мест в палатках, стационарный или передвижной способ организации жизнедеятельности (для детских лагерей палаточного типа) ___ _________________________________________________________________________ 6.6. организация питания: форма организации питания (самостоятельно Организацией либо через аутсорсинг с указанием аутсорсинговой организации (индивидуального предпринимателя), ИНН) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ кратность питания _________________________________________________________ организация питания в пищеблоке или кострового питания (для детских лагерей палаточного типа) ________________________________________________________ 6.7. наличие оборудованного места для купания с указанием его вида (открытый или закрытый бассейн, открытый водоем с оборудованным пляжем) __________________ мероприятия по обеспечению безопасности детей при организации купания _______ _________________________________________________________________________ 7. Дата ввода в эксплуатацию объектов (зданий, строений, сооружений), используемых организацией отдыха детей и их оздоровления (для организаций отдыха детей и их оздоровления стационарного типа) _________________________________________________________________________ 8. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии деятельности в сфере организации отдыха и оздоровления детей, осуществляемой Организацией, санитарно-эпидемиологическим требованиям, а также дата выдачи указанного заключения _________________________________________________________________________ 9. Результаты проведения органами, осуществляющими государственный контроль (надзор), плановых и внеплановых проверок в текущем году (при наличии) и в предыдущем году _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Наличие лицензии на медицинскую деятельность либо договора об оказании медицинской помощи, заключаемого между Организацией и медицинской организацией с указанием наименования медицинской организации и срока его действия _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 11. Наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности (в случае осуществления Организацией образовательной деятельности по основным и дополнительным общеобразовательным программам, основным программам профессионального обучения) ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12. Обеспечение в Организации доступности услуг для детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья с указанием группы заболеваний, с которыми принимаются дети, в том числе условий для хранения лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания, передаваемых в указанную организацию родителями или иными законными представителями ребенка, нуждающегося в соблюдении предписанного лечащим врачом режима лечения (в случае приема данных категорий детей в организацию отдыха детей и их оздоровления) ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ II. Дополнительные сведения, представляемые Организацией по своему усмотрению: 1. Основания использования имущественного комплекса, на базе которого Организация осуществляет или намерена осуществлять деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей ____________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Наличие и срок действия паспорта безопасности _____________________________ _________________________________________________________________________ 3. О принятии сертификатов на отдых детей и их оздоровление, дающих право на частичную оплату путевки, с указанием перечня муниципальных и городских округов Пермского края, сертификаты которых принимаются _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. иные сведения __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
Приложение: | 1. копии учредительных документов, заверенных в установленном порядке <2> (поименовать), на ________ л. в 1 экз. | |
Руководитель Организации (индивидуальный предприниматель) ____________________ (подпись) | Ф.И.О. | |
М.П. (при наличии) | ||
-------------------------------- <2> Статья 77 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 г. N 4462-1." | ||