Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" (ГКУ ЦСПСО) | ФИО (Заявителя) | ||
Паспорт: серия ______ номер __________ Выдан _______ г., кем _______________, код подразделения _____________ | |||
Адрес регистрации: ___________________ ___________________________________ Тел.: _________________________________ ____________________ (ФИО заявителя) | |||
М.П. | (ФИО руководителя) | ||