Министерство природных ресурсов и экологии Воронежской области | |||
Заявление | |||
Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование ___________________________________________________ Сокращенное наименование ______________________________________________ Организационно-правовая форма __________________________________________ Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется) _______________________________________________________________________ Адрес электронной почты ________________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН _________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) БИК __________________________________________________________________ КПП __________________________________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________________ Корреспондентский счет _________________________________________________ | |||
Индивидуальный предприниматель Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _____________________________ Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________ Адрес места жительства (регистрации) _____________________________________ Адрес электронной почты ________________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН _________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя) БИК __________________________________________________________________ КПП __________________________________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________________ Корреспондентский счет _________________________________________________ | |||
Физическое лицо Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _____________________________ Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________ Адрес места жительства (регистрации) _____________________________________ Адрес электронной почты ________________________________________________ БИК ___________________________________________________________________ КПП __________________________________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________________ Корреспондентский счет _________________________________________________ | |||
Прошу организовать и провести государственную экологическую экспертизу документов и (или) документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы регионального уровня: _________________________________________________________________________ (наименование объекта государственной экологической экспертизы, с указанием (в случае наличия) кредитных организаций, которые осуществляют финансирование реализации объекта государственной экспертизы) | |||
Приложения: 1. Опись документов, представляемых на государственную экологическую экспертизу; 2. Иные документы (с указанием наименования) ____________________ на _____ л. | |||
_______________________ (должность (при наличии)) | ______________ (подпись, печать (при наличии)) | ______________________________ (Ф.И.О. (отчество, в случае если имеется)) | |
М.П. | |||