Об утверждении Административного регламента министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Возмещение расходов гражданам, взявшим на себя обязанность осуществить погребение умершего реабилитированного лица"

Наименование органа власти (организации)

________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Возмещение расходов гражданам, взявшим на себя обязанность осуществить погребение умершего реабилитированного лица"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________;

серия и номер документа: ____________________________________________;

кем и когда выдан: _________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.__________.____ г.

Сообщаю следующие сведения об умершем реабилитированном лице:

Ф.И.О. (отчество при наличии) умершего реабилитированного лица: ____________;

дата регистрации смерти: __.__________.____ г.;

последнее место жительства: _________________________________________.

Прошу возместить расходы, связанные с погребением умершего реабилитированного лица.

Способ осуществления выплаты:

через кредитную организацию: да, нет;

наименование кредитной организации: ___________________________________;

БИК кредитной организации: __________________________________________;

номер счета получателя: _____________________________________________;

через почтовое отделение: да, нет;

адрес получателя: __________________________________________________;

номер почтового отделения: __________________________________________.

Способ получения результата Услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

посредством почтовой связи (простое или заказное почтовое отправление с уведомлением о вручении): да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: __________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ______________________________.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

подпись: _______________________;

дата приема заявления: __.__________.____ г.;

расшифровка подписи: _______________________________________________;

должность: ________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления Услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения цели обработки персональных данных. Оставляю(ем) за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих (наших) прав при обработке персональных данных. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"