Об утверждении Порядка выдачи удостоверения многодетной семьи в Пермском крае
Приложение 1
к Порядку
выдачи удостоверения
многодетной семьи в
Пермском крае
ФОРМА
В ____________________________________ (наименование территориального управления _____________________________________ Министерства труда и социального развития ______________________________________ Пермского края) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения / дубликата удостоверения многодетной семьи | |
Прошу выдать удостоверение / дубликат <*> удостоверения многодетной семьи (нужное подчеркнуть). 1. Сведения о заявителе: | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял(-а), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации, адрес места жительства по месту пребывания с указанием даты регистрации | |
Реквизиты актовой записи о заключении брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) <2> | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) <3> | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и наименование органа, составившего запись, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения умершего лица) <4> | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сведения о супруге заявителя <5>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации, адрес места жительства по месту пребывания с указанием даты регистрации |
3. Сведения о детях <6>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем являетесь ребенку (родственные отношения) | |
Кем является супруг (при наличии) ребенку (родственные отношения) | |
Адрес регистрации по месту жительства ребенка совпадает с адресом заявителя (да/нет <7>) |
4. Сведения о детях <6>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем являетесь ребенку (родственные отношения) | |
Кем является супруг (при наличии) ребенку (родственные отношения) | |
Адрес регистрации по месту жительства ребенка совпадает с адресом заявителя (да/ нет <7>) |
5. Сведения о детях <6>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем являетесь ребенку (родственные отношения) | |
Кем является супруг (при наличии) ребенку (родственные отношения) | |
Адрес регистрации по месту жительства ребенка совпадает с адресом заявителя (да/ нет <7>) |
________________
* Указать причину утраты удостоверения многодетной семьи
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
О принятом решении прошу уведомить:
| ||
"___" ____________ 20__ г. | ______________________ (подпись заявителя) | |
по телефону, электронной почте;
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций);
по адресу места жительства (пребывания).