"Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению денежного
вознаграждения приемным родителям
в Пермском крае
ФОРМА
Начальнику территориального управления Министерства социального развития Пермского края по ___________________________________ ___________________________________ от ________________________________ ___________________________________ (ФИО заявителя) Адрес регистрации по месту жительства (ул., дом, кв.) ___________________________________ Адрес фактического проживания (ул., дом, кв.) ___________________________________ Контактный телефон: ___________________________________ Паспортные данные: серия ___________ номер ________________ Выдан "___"_______________________ г. ___________________________________ (выдавший орган) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
В соответствии со статьей 12 Закона Пермского края от 10 декабря 2008 г. N 353-ПК "Об устройстве детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Пермском крае" прошу назначить выплату ежемесячного денежного вознаграждения за воспитание несовершеннолетнего _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. подопечного ребенка, дата рождения полностью) переданного на воспитание в мою семью на основании приказа территориального управления (межрайонного) Министерства социального развития Пермского края _________________________________________________________________________ (приказ о передаче несовершеннолетнего на воспитание в приемную семью на возмездных условиях). | |
Фамилия, имя, отчество Заявителя | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) Заявителя | |
Реквизиты свидетельства о рождении подопечного ребенка (номер, серия, дата выдачи, орган, выдавший, место рождения) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) подопечного ребенка | |
Реквизиты приказа об установлении опеки на возмездной основе (номер приказа, дата выдачи, наименование органа, выдавшего) | |
Реквизиты договора о приемной семье (дата подписания договора, номер договора, наименование органа опеки и попечительства, с которым заключен договор) | |
Полное наименование кредитной организации | |
Номер отделения кредитной организации | |
ИНН | |
КПП | |
БИК | |
Расчетный счет | |
Лицевой счет |
Приложение: на _______ листах. | |||
__________________________ (подпись) | /___________________________ (расшифровка подписи) | ||
__________________________ (дата) | |||
Заявление и документы принял: ____________________________________________________ (ФИО специалиста, должность) | |||
___________________ (дата) | _________________________ (подпись)". | ||