Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки врачам, работникам
со средним медицинским образованием
муниципальных образовательных учреждений,
специалистам муниципальных учреждений
культуры, вышедшим на пенсию
или достигшим возраста 55 или 50 лет
(соответственно мужчины и женщины),
проработавшим в сельской местности
не менее 10 лет и проживающим
в сельской местности на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
(в том числе в планировочных районах
Луговое и Ново-Александровск
города Южно-Сахалинска,
проработавшим и проживающим
в данных населенных пунктах
до момента присоединения
их к городу Южно-Сахалинску
по состоянию на 1 августа 1995 года
и до настоящего времени непрерывно)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг отдельным категориям граждан |
В | |
(наименование органа, предоставляющего ЕДВ) |
Заявитель | |||
Представитель | |||
N _______________ от _______________ |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
Дата рождения __________________________ СНИЛС ________________________________ Тел. ___________________________________ Адрес электронной почты ________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" _______________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск") ________________________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. __________________________________________ Адрес электронной почты _______________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан | |||
(указать льготную категорию) | |||
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию | |||
Срок действия льготной категории | |||