В _________________________________________
(наименование органа
местного самоуправления)
от ________________________________________
(для заявителя юридического лица -
полное наименование,
организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации,
место нахождения, контактная информация:
телефон, эл. почта;
для заявителя физического лица -
фамилия, имя, отчество (при наличии),
паспортные данные (серия, номер, дата
выдачи, наименование выдавшего органа),
регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания, телефон,
электронная почта)
__________________________________________,
(для представителя заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии),
паспортные данные (серия, номер, дата
выдачи, наименование выдавшего органа),
регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания,
телефон, электронная почта)
действующего на основании _________________
реквизиты документа, удостоверяющего
полномочия представителя заявителя
Заявление