"Приложение 5
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению премией Законодательного Собрания
Челябинской области "Общественное признание"
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Наименование организации, представившей кандидата __________________
4. Должность кандидата, занимаемая в организации, представившей
кандидата
___________________________________________________________________________
5. Место работы _______________________________________________________
6. Должность __________________________________________________________
7. Образование ________________________________________________________
8. Ученая степень, ученое звание, дата присвоения _____________________
9. Государственные награды, отраслевые награды, присвоенные звания,
государственные и областные премии (дата награждения или присвоения)
___________________________________________________________________________
10. Участие в работе представительных органов _________________________
11. Трудовой стаж _____________________________________________________
Стаж работы в организации, представившей кандидата ________________________
12. Адрес фактического места проживания кандидата, контактные телефоны,
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
13. Адрес организации, представившей кандидата, контактные телефоны,
адрес электронной почты, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
___________________________________________________________________________
Биографические данные, данные о трудовой деятельности, об образовании
кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в