"Приложение N 3
Утвержден
постановлением администрации
города Тамбова
от 27.01.2012 N 489
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ТАМБОВА
ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ АРХИТЕКТУРЫ И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА
АКТ
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)
перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении при переводе
жилого помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое
от "____" ___________ г. Тамбов
ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ,
назначенная постановлением администрации города Тамбова от _______ N ______
в составе:
председатель: _____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, должность)
секретарь приемочной комиссии: ____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, должность)
члены комиссии:
представитель органов государственного санитарного надзора:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, должность)
представитель органа технической инвентаризации, либо кадастровый инженер:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, должность)
КОМИССИЯ УСТАНОВИЛА:
1. Собственником (или уполномоченным им лицом) ________________________
предъявлено к приемке помещение после проведения переустройства и (или)
перепланировки, и (или) иных работ в жилом доме при переводе жилого
помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое: _________________________
_______________________________________________________________________