Действующий

О внесении изменений в некоторые постановления высшего исполнительного органа Кемеровской области - Кузбасса

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 4 сентября 2024 г. N 592

"Приложение N 1-1
к Порядку создания
приемной семьи, назначения
и выплаты ежемесячного
денежного вознаграждения
гражданину, организовавшему
приемную семью

___________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

Акт оценки нуждаемости

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания)

от "____"________ 20___ г.

Состав комиссии:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

1. Сведения о гражданине

1.1. Общие сведения

Внесено на основании документов (согласовано)

Дата рождения

Место рождения

Пол

__.__.____

муж.

жен.

Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации

Номер СНИЛС

Номер полиса ОМС

1.2. Гражданство

Внесено на основании документов (согласовано)

Гражданин Российской Федерации

Лицо без гражданства

Гражданин иного государства

да

1.3. Язык

Записано со слов с устного согласия

Родной язык

Предпочитает общаться на языке

Говорит на русском языке

да

1.4. Образование

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Не обучался

Имеет начальное общее образование

Имеет основное общее образование

Имеет среднее общее образование

да

Имеет начальное профессиональное образование

Имеет среднее профессиональное образование

Имеет высшее образование

Имеет ученую степень

да

Получает образование (указать)

1.5. Трудовая деятельность

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Прекратил

Не осуществлял

Осуществляет

да

1.6. Социальный статус

Внесено на основании документов (согласовано)

Инвалид группы

да

Иной социальный статус (указать)

1.6.1. Справка об инвалидности

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалась

__.__.____

До __.__.____

да

1.6.2. Причина инвалидности

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Общее заболевание

Инвалидность с детства

Иные причины (указать)

да

1.6.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалась

__.__.____

До __.__.____

да

1.7. Семейное положение

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Холост

(не замужем)

Женат

(замужем)

Разведен (разведена)

Вдовец

(вдова)

да

1.8. Проживание

Записано со слов с устного согласия

Один (одна)

С супругом (супругой)

С родственником (в семье родственника)

С иным человеком (в семье иного человека)

да

2. Место жительства (место пребывания)

2.1. Вид жилого помещения

Записано со слов с устного согласия

Жилой дом

Часть жилого дома

Квартира

Часть квартиры

Комната

да

2.2. Специфика жилого помещения

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

Ветхое (имеющее высокую степень износа)

Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу)

Наличие трещин, проломов

да

Подтверждающий документ (указать)

2.3. Доступность жилого помещения

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Наличие домофона при входе на территорию

Наличие охраны на территории

Наличие собаки на территории

да

Наличие пандуса у подъезда

Наличие домофона при входе в подъезд

Наличие охраны (консьержа) в подъезде

да

Наличие пандуса в подъезде

Наличие лифта

Наличие запорных устройств на этаже

да

Подъемник

Поручни

Расширенные дверные проемы

да

Подъезд (указать)

Этаж (указать)

Иное (указать)

2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км)

записано со слов с устного согласия

внесено на основании наблюдения (согласовано)

От поликлиники

От аптеки

От магазина

От остановки общественного транспорта

От центра социального обслуживания

От почтового отделения

От банка

От организации бытового обслуживания

3. Обследование жилищно-бытовых условий

3.1. Коммунальное хозяйство

Вид

Центральное

Автономное

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Отопление

да

Электроснабжение

да

Газоснабжение

да

Водоснабжение

да

Водоотведение

да

Сбор бытовых отходов (указать)

3.2. Особенности жилого помещения

3.2.1. Наличие туалета

В жилом помещении (стационарный)

В жилом помещении (переносной)

Вне жилого помещения

Отсутствует

да

3.2.2. Наличие места для купания

Душ

Ванна

Баня

Иное место

Отсутствует

да

3.2.3. Наличие кухонной плиты

Вид

Исправное состояние

Неисправное (пожароопасное) состояние

Отсутствует

Газовая

да

Электрическая

да

Индукционная

да

Чугунная печная

да

На чем готовится горячая пища (указать)

3.2.4. Наличие бытовых электроприборов

Вид

Исправное состояние

Неисправное (пожароопасное) состояние

Отсутствует

Стиральная машина автоматическая/полуавтоматическая

да

Телевизор

да

Пылесос

да

Холодильник

да

Микроволновая печь

да

Электрический чайник

да

3.2.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Посуда для приготовления пищи, приборы для приема пищи

да

Кровать (иное спальное место)

да

Шкаф

да

Стол

да

Стул

да

Компьютер

да

Планшет (смартфон)

да

Доступ в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет"

да

3.2.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения

Неисправная (пожароопасная) электропроводка

Травмоопасное напольное покрытие

Травмоопасные ступени

да

Травмоопасное потолочное покрытие

Незакрывающиеся двери

Незакрывающиеся (разбитые) окна

да

Травмоопасная (протекающая) крыша

Влажность

Грибок

да

Захламленность

Замусоренность

Загрязненность

да

Наличие насекомых

Наличие грызунов

Наличие домашних животных

да

Иные особенности (указать)

3.3. Дополнительные сведения о жилом помещении

Наличие балкона (лоджии)

Наличие двора в частном секторе

Общее число проживающих (указать)

да

Общее количество комнат (указать)

Наличие личной комнаты

Площадь личной комнаты (указать)

да

4. Ближайшее окружение

Записано со слов с устного согласия

Отказано в предоставлении информации

4.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина

Степень родства

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

Адрес проживания

4.2. Сведения о об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина

Категория

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

Адрес проживания

4.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину

Категория

Наименование организации

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

Виды помощи (указать)

4.4. Основное контактное лицо (из указанных выше)

Отсутствует

Фамилия, имя, отчество

Контактный телефон

Электронная почта

да

5. Основные показатели состояния здоровья

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

5.1. Дыхание

Дышит самостоятельно

Нуждается в ингаляциях

Требуется кислород

Трахеостомия

да

5.2. Кожные покровы

В норме

Сыпь, покраснение

Гематомы, раны

Пролежни

да

Местоположение пролежней (указать)

5.3. Зрение

В норме

В норме с очками (линзами)

Снижено

Потеряно

да

Очки (линзы) используются

Очки (линзы) не используются

да

5.4. Слух

В норме

В норме со слуховым аппаратом

Снижен

Потерян

да

Слуховой аппарат используется

Слуховой аппарат не используется

да

5.5. Полость рта (зубы)

Имеются зубы

Имеются протезы

Отсутствуют зубы

да

5.6. Масса тела

В норме

Избыточная

Недостаточная

да

5.7. Наличие падений за последние 3 месяца

Не было

Были редко (1 - 2 раза)

Были часто (3 - 6 раз)

да

5.8. Наличие болей

Постоянные

Периодические

Редкие

Отсутствуют

да

Локализация (указать)

5.9. Наличие нарушений речи

Не препятствуют общению

Препятствуют общению

Отсутствуют

да

Владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать)

5.10. Наличие аллергических реакций

Частые

Периодические

Редкие

Отсутствуют

да

Что вызывает (указать)

5.11. Наличие протезов

Верхних конечностей

Нижних конечностей

Иные (указать)

Отсутствуют

да

5.12. Наличие зондов (катетеров), стом

В желудке

В кишечнике

В мочевом пузыре

В ином месте (указать)

Отсутствуют

да

5.13. Дополнительные показатели состояния здоровья

5.13.1. Информация о медицинских осмотрах

Записано со слов с устного согласия

Вид

Дата проведения (указать)

Последняя консультация участкового врача или врача общей практики

Последняя консультация врача специалиста (указать)

Последняя диспансеризация

Последний профилактический осмотр

Последняя госпитализация (указать причину)

Последний приезд скорой помощи (указать причину)

Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать)

5.13.2. Информация о медицинских статусах

Записано со слов с устного согласия

Вид

Подтверждение

С какого времени (указать)

Находится на диспансерном наблюдении

да

Имеет статус паллиативного пациента

да

Группа здоровья (указать)

Группа диспансерного наблюдения (указать)

Что беспокоит гражданина в состоянии здоровья

________________________________

________________________________________________________________

Какие проблемы гражданина беспокоят его родственников

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

5.14. Обеспеченность техническими средствами реабилитации

Записано со слов с устного согласия (согласовано)

Внесено на основании наблюдения

Вид

Имеется в наличии

Получено по ИПРА

Не используется

Неисправно

Кровать функциональная механическая

да

Противопролежневый матрас трубчатый

да

Ходунки-опоры/ходунки-шагающие

да

Трость опорная/трость многоопорная

да

Костыли подмышечные с устройством противоскольжения

да

Кресло-коляска с ручным приводом комнатная

да

Иное (указать)

О внесении изменений в некоторые постановления высшего исполнительного органа Кемеровской области - Кузбасса

Приложение N 1к постановлению ПравительстваКемеровской области - Кузбассаот 4 сентября 2024 г. N 592

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 4 сентября 2024 г. N 592