ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки государственной социальной помощи отдельным категориям граждан (предоставление государственной социальной помощи в виде социального пособия)
В _______________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации _____________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
Телефон _______________________, адрес эл. почты ______________________
Прошу государственную социальную помощь в виде социального пособия
выплачивать через:
┌═‰
└═… кредитную организацию
наименование кредитной организации ____________________________________
БИК кредитной организации ____________________________________
номер счета заявителя ____________________________________
┌═‰
└═… почтовое отделение
адрес получателя ____________________________________
Адрес доставки совпадает да/нет
с адресом проживания (нужное подчеркнуть)
Дата "__" ________ 20__ г. Подпись _______________