ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении мер поддержки участникам СВО и членам их семей
1. Сведения о заявителе (законном представителе) | |
Основные сведения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты) | |
Адрес места регистрации | |
Фактический адрес проживания | |
Контактный номер телефона | |
Адрес электронной почты | |
Степень родства к участнику СВО: (супруг (супруга), дети, родители (опекуны), полнородные и неполнородные братья и сестры) (указать) | |
Документ, подтверждающий родство (наименование, дата выдачи, реквизиты) | |
Наименование мер поддержки (отметить): | ||||
БЛОК А. Для участников специальной военной операции и членов их семей: | ||||
оказание материальной помощи на газификацию индивидуальных жилых домов и проведение работ внутри границ земельных участков (на одно домовладение) (совместно проживающим с участником специальной военной операции членам семьи); | ||||
предоставление льготного санаторно-курортного лечения родителям участников специальной военной операции; | ||||
оказание бесплатной психологической помощи (подчеркните нужное: участник специальной военной операции, уволенный с военной службы, супруга, дети, родители участника специальной военной операции); | ||||
приоритетное заключение договоров о целевом обучении в высших и средних профессиональных учебных заведениях за счет средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия) (подчеркните нужное: участник специальной военной операции, уволенный с военной службы, супруга участника специальной военной операции); | ||||
установление специальных стипендий обучающимся в высших и средних профессиональных учебных заведениях (подчеркните нужное: участник специальной военной операции, уволенный с военной службы, супруга участника специальной военной операции); | ||||
предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и взносов на капитальный ремонт в размере 50 процентов на семью, проживающую совместно с участником специальной военной операции (совместно проживающим с участником специальной военной операции членам семьи); | ||||
БЛОК Б. Для детей участников специальной военной операции: | ||||
обеспечение адаптированной молочной смесью в возрасте с рождения и до трех лет; | ||||
приоритетное заключение договоров о целевом обучении в высших и средних профессиональных учебных заведениях за счет средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия); | ||||
установление специальных стипендий в высших и средних профессиональных учебных заведениях в целях обеспечения горячим питанием; | ||||
предоставление путевок в организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортного лечения, расположенные на территории Республики Саха (Якутия), детям в возрасте от шести лет шести месяцев до 18 лет; | ||||
В случае изменения фамилии указать (перечисляются все фамилии, которые изменялись) | ||||
2. Сведения о представителе по доверенности | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
СНИЛС | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты) | ||||
Адрес места регистрации | ||||
Фактический адрес проживания | ||||
Контактные данные (номер телефона) | ||||
Адрес электронной почты | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ) | ||||
3. Сведения об участнике СВО | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
СНИЛС | ||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||||
Наименование воинской части (при наличии) | ||||
4. Сведения о члене семьи 1 | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
СНИЛС | ||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты) | ||||
Степень родства к участнику СВО: (супруг (супруга), дети, родители (опекуны) полнородные и неполнородные братья и сестры) (указать) | ||||
Наименование дошкольного учреждения, в том числе негосударственные (заполняется в случае посещения) | _____________________________ (указать наименование организации) | |||
Наименование учреждения начального общего, основного общего, среднего общего образования (школы) (заполняется в случае посещения) | _____________________________ (указать наименование организации) | |||
Наименование учреждения среднего профессионального образования, высшего образования - по программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры (заполняется в случае посещения) | _____________________________ (указать наименование организации) | |||
5. Сведения о члене семьи 2 | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
СНИЛС | ||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты) | ||||
Степень родства к участнику СВО: (супруг (супруга), дети, родители (опекуны) полнородные и неполнородные братья и сестры) (указать) | ||||
Наименование дошкольного учреждения, в том числе негосударственные (заполняется в случае посещения) | _____________________________ (указать наименование организации) | |||
Наименование учреждения начального общего, основного общего, среднего общего образования (школы) (заполняется в случае посещения) | _____________________________ (указать наименование организации) | |||
Наименование учреждения среднего профессионального образования, высшего образования - по программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры (заполняется в случае посещения) | _____________________________ (указать наименование организации) | |||
6. Сведения для оказания материальной помощи | ||||
Лицевой счет заявителя | ||||
Наименование кредитной организации | ||||
БИК кредитной организации (необязательно) | ||||
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" | ||||
Дата "___" __________ 20__ г. | Подпись заявителя | |||