N п/п | Вопрос | Ответ | |
Поведенческие факторы риска: | |||
Есть ли у Вас родные дети? | да | нет | |
Планируете ли Вы в дальнейшем зачать ребенка? | да | нет | |
1. | Посещаете ли вы регулярно бани, сауны и другие места с повышенной температурой окружающей среды? | да | нет |
Репродуктивная функция | |||
2. | Возраст начала половой жизни (полных лет)? | да | нет |
3. | Были ли у вас в течение последних 12 месяцев половые контакты без использования презерватива? | да | нет |
4. | Планируете ли Вы с супругой (партнершей) зачатие ребенка в течение ближайших 12 месяцев? | да | нет |
5. | Было ли так, что у партнерши не наступала беременность более чем через 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения? | да | нет |
6. | Наступали ли у Ваших половых партнерш замершие беременности или самопроизвольные аборты? | да | нет |
Другие жалобы | |||
7. | Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала | да | нет |
8. | Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться | да | нет |
9. | Боли внизу живота (в промежности, в области мошонки, в половом члене) | да | нет |
10. | Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, высыпания, отделяемое из мочеиспускательного канала) | да | нет |
Перенесенные урологические заболевания | |||
11. | Крипторхизм | да | нет |
12. | Гипоспадия | да | нет |
13. | Фимоз | да | нет |
14. | Кисты или опухоли яичек или придатков яичка | да | нет |
15. | Простатит | да | нет |
16. | Эпидидимит | да | нет |
17. | Инфекции, передаваемые половым путем | да | нет |
18. | Перенесенные урологические операции | да | нет |
19. | Эпидемический паротит (свинка) | да | нет |
Перенесенные заболевания других органов: | |||
20. | Аутоиммунные или ревматические заболевания, требующие приема глюкокортикоидов и/или цитостатиков | да | нет |
21. | Онкологические заболевания любой локализации, требующие химио- или лучевой терапии | да | нет |
22. | Сахарный диабет I или II типа | да | нет |
23. | Заболевания других органов и систем (сердца и сосудов, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого пузыря, щитовидной железы, нервной системы, аллергические состояния) | да | нет |