Паспортная часть | |||
Ф.И.О. | |||
Дата рождения (число, месяц, год) | |||
Возраст (полных лет) | |||
Дата заполнения анкеты (число, месяц, год) | |||
N | Вопрос | Ответ | |
Менструальная функция (вопросы 1 - 12): | |||
1 | В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если ____ лет не начались, поставьте | ||
2 | Менструации проходят через примерно равные промежутки времени? | да | нет |
3 | Какая продолжительность (была продолжительность) менструации ___ - от первого дня одной до первого дня следующей? | _______ дней | |
4 | Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) ____ менструация? | _______ дней | |
5 | Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель? | да | нет |
6 | У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов (+++++ или больше) более 1 дня)? | да | нет |
7 | У Вас скудные менструации (использование только ежедневных, прокладок во время менструации)? | да | нет |
8 | Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)? | да | нет |
9 | Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации? | да | нет |
10 | Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения? | да | нет |
11 | Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)? | ||
12 | Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных _____ лет)? Если не закончились, поставьте "-" | _______ дней | |
Вопросы, связанные с половой жизнью (вопросы 13 - 27): | |||
13 | В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)? | _______ | |
14 | Используете ли Вы презерватив при половых контактах? | да | нет |
15 | Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)? | да | нет |
16 | Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали? | да | нет |
17 | Бывают у Вас боли при половых контактах? | да | нет |
18 | Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни? | да | нет |
19 | Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной | да | нет |
20 | половой жизни без предохранения более года)? Были ли у Вас беременности? если "да", сколько (укажите цифрой количество)? | да | нет |
21 | Были ли у Вас роды? | да | нет |
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? | _______ | ||
22 | Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением? | да | нет |
если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос | _______ | ||
23 | Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами? | да | нет |
если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос | _______ | ||
24 | Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)? | да | нет |
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? | _______ | ||
25 | Были ли у Вас внематочные беременности? | да | нет |
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? | _______ | ||
26 | Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)? | да | нет |
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? | _______ | ||
27 | Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности? | да | нет |
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? | _______ | ||
Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (вопросы 28 - 35): | |||
28 | заболевания шейки матки | да | нет |
29 | воспаление матки, придатков | да | нет |
30 | инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) | да | нет |
31 | кисты или опухоли яичников | да | нет |
32 | миома матки | да | нет |
33 | эндометриоз | да | нет |
34 | Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний? | да | нет |
35 | Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний? | да | нет |
Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов (вопросы 36 - 47): | |||
36 | заболевания молочных желез | да | нет |
37 | заболевания щитовидной железы | да | нет |
38 | заболевания крови, снижение гемоглобина | да | нет |
39 | аутоиммунные или ревматические заболевания | да | нет |
40 | аллергические заболевания | да | нет |
41 | инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез) | да | нет |
42 | наследственные (генные, хромосомные) заболевания | да | нет |
43 | онкологические заболевания | да | нет |
44 | Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время? | да | нет |
45 | Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания? | да | нет |
46 | Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)? | да | нет |
47 | Были ли у Вас переливания крови? | да | нет |
Вакцинация (вопросы 48 - 51): | |||
48 | Вакцинированы ли Вы от краснухи? | да | нет |
49 | Вакцинированы ли Вы от ВПЧ? | да | нет |
50 | Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа? | да | нет |
51 | Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19? | да | нет |
Жалобы (вопросы 52 - 58). Жалуетесь ли Вы на: | |||
52 | учащенное или болезненное мочеиспускание? | да | нет |
53 | подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, неудержание позыва на мочеиспускание? | да | нет |
54 | высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)? | да | нет |
55 | уплотнение и/или деформация молочных желез, выделения из сосков? | да | нет |
56 | избыточный рост волос на теле или лице и/или угревые высыпания на коже лица или других частей тела и/или полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже? | да | нет |
57 | приливы жара, потливость, ознобы? да | да | нет |
58 | сухость во влагалище, зуд или диспареунию (болезненность при половом акте)? Репродуктивные установки (вопросы 59 - 61): | да | нет |
59 | Сколько у Вас детей? | да | нет |
60 | Если у Вас есть дети, укажите возраст младшего ребенка. Если ребенку менее 1 года, то укажите 0. | ______ лет | |
61 | Сколько детей Вы бы хотели иметь (с учетом имеющихся), учитывая Ваши текущие жизненные обстоятельства? | ______ | |
1.2. гинекологический осмотр с визуальным осмотром наружных половых органов, осмотром влагалища и шейки матки в зеркалах с забором материала на исследование, бимануальным влагалищным исследованием;
1.3. пальпацию молочных желез и визуальное исследование молочных желез;
1.4. индивидуальное консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей.
2. Микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (pH) отделяемого слизистой оболочки влагалища.
3. Цитологическое исследование микропрепарата с шейки матки и цервикального канала или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки с окрашиванием по Папаниколау (другие способы окраски не допускаются) 1 раз в 3 года у женщин 21 - 29 лет и 1 раз в 5 лет у женщин 30 - 49 лет (21, 24, 27, 30, 35, 40, 45 лет).
4. У женщин в возрасте 18 - 29 лет лабораторное исследование мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции (далее - ГГЦР), которое включает: определение ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР.