ПРОТОКОЛ консультации с применением телемедицинских технологий (ТМК) бланк | |||||||
Пациентка | |||||||
Дата рождения | |||||||
Протокол консультации с применением телемедицинских технологий | |||||||
Выполнено по направлению от _________________ года Из БУЗ ВО "_____________________________________________ ЦРБ" | |||||||
Направил врач (акушерка) | |||||||
Ф.И.О. (полностью) | |||||||
Диагноз при направлении ______________________________________ | |||||||
Обращение | первичное | (повторное) | |||||
подчеркнуть | |||||||
Дата и время проведения | |||||||
(указать продолжительность консультации) | |||||||
Место проведения - дистанционно | |||||||
Консультация | |||||||
перечислить специалистов) | |||||||
Цель консультации ______________________________________________________ Информация о пациентке ________________________________________________ _________________________________________________________________________ Диагноз: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему ведению пациентки __________________________ ТМК __________________________________________________________________ | |||||||
Консультацию провел | |||||||
Ф.И.О. (полностью) подпись | |||||||
О результатах доложено, тактика согласована | |||||||
Ф.И.О., должность | |||||||