Наградной лист для представления к награждению почетным знаком Губернатора Владимирской области "Счастье - жить в семье" | |||||||||||||
(населенный пункт, район) | |||||||||||||
Замещающие родители | |||||||||||||
(фамилия в именительном падеже) | |||||||||||||
Документы об установлении опеки (попечительства), создании приемной семьи: | |||||||||||||
от | " | " | N | ||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество замещающих родителей: | |||||||||||||
2. Дата рождения замещающих родителей: | |||||||||||||
3. Место рождения замещающих родителей: | |||||||||||||
4. Паспортные данные замещающих родителей: | |||||||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||||||
5. Домашний адрес и контактный телефон замещающих родителей: | |||||||||||||
6. Образование замещающих родителей: | |||||||||||||
(специальность, наименование образовательной организации, год окончания) | |||||||||||||
(специальность, наименование образовательной организации, год окончания) | |||||||||||||
7. Род занятий замещающих родителей: | |||||||||||||
8. Общий стаж работы замещающих родителей: | |||||||||||||
9. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами и наградами органов местного самоуправления награждены (с указанием даты награждений) замещающие родители: | |||||||||||||
10. Сведения о составе семьи замещающих родителей, представляемых к награждению: | |||||||||||||
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Статус члена семьи (приемный родитель, сын, дочь, приемный сын, приемная дочь и т.д.) | Дата рождения | Свидетельство о рождении/паспорт | Род занятий (указать: образовательная организация, класс/группа; место работы, должность, адрес) | Доп. сведения | |||||||
11. Характеристика заслуг замещающих родителей, представляемых к награждению, и рекомендации (с указанием наименования рекомендующей организации или органа местного самоуправления, даты обсуждения кандидатур, N протокола): | |||||||||||||
12. Основания для представления к награждению почетным знаком Губернатора Владимирской области "Счастье - жить в семье": | |||||||||||||
Кандидатуры замещающих родителей | |||||||||||||
(фамилия, инициалы награждаемых) | |||||||||||||
рассмотрены и рекомендованы к награждению | |||||||||||||
(наименование органа муниципального образования) | |||||||||||||
Глава муниципального образования | |||||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(подпись) | |||||||||||||
Руководитель управления (отдела) образования администрации муниципального образования (органа опеки и попечительства администрации муниципального образования) | |||||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(подпись) | |||||||||||||
Председатель комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав муниципального образования | |||||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(подпись) | |||||||||||||
Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального образования | |||||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(подпись) | |||||||||||||