О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной политики Приморского края от 14 января 2021 года N 7 "Об утверждении административного регламента министерства труда и социальной политики Приморского края по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, а также лицам, понесшим расходы в связи с погребением умерших реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Приморском крае"

Начальнику отделения (отдела) по ____

__________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН")

от

зарегистрированного(ой) по адресу:

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _________

__________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдано, код подразделения)

СНИЛС ____________________________

место рождения _____________________

дата рождения ______________________

контактный телефон: _________________

электронный адрес:

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Прошу оказать мне государственную социальную помощь в связи с погребением умерших реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий.

Об умершем лице сообщаю следующие сведения:

N п/п

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц, год рождения

Родственные отношения (по отношению к заявителю)

Назначенную мне по данному заявлению государственную социальную помощь прошу перечислять (нужное указать):

в кредитную организацию:

_____________________________________________

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет <2>:

_____________________

(номер лицевого счета)

Банковская карта "Мир"

_____________

(номер банковской карты "Мир")

в почтовое отделение: _____________________________________________________

(номер почтового отделения)

--------------------------------

<2> - при наличии банковской карты "Мир" указываются обязательно номера лицевого счета и банковской карты "Мир", для остальных банковских карт - только номер лицевого счета.

Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки в целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями.

Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия __________________ Имя ____________________ Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): _______________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________

________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ___________________________

____ ________ 20___ г.

_____________________

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя))

____________________

(подпись заявителя (уполномоченного представителя))