утвержденному
приказом
министерства труда
и социальной политики
Приморского края
от 04.09.2024 N 26пр/577
Форма
Начальнику отделения (отдела) по _______________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | ||
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи с: | ||
Приобретением жизненно необходимых товаров или лекарств по рецептам врача; | ||
Выездом на лечение; | ||
Стихийным бедствием; | ||
Со смертью члена семьи. | ||
Дополнительно в случае наличия права на государственную социальную помощь прошу выдать мне как члену малоимущей семьи, одиноко проживающему гражданину <1>: | ||
Уведомление для получения государственной социальной стипендии; | ||
Справку о назначении государственной социальной помощи, предусмотренной малоимущим семьям (одиноко проживающим гражданам), среднедушевой доход которого ниже величины прожиточного минимума, установленной в Приморском крае, для получения льготной ставки технологического присоединения к электрическим сетям, предусмотренной Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004 N 861. | ||
1. Сведения о заявителе | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Гражданство | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) <3> | |||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <4> | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <4> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Реквизиты записи акта о смерти супруга <5> | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <5> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Место работы <6> | |||
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | |||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |||
Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления <9> | |||
Нахождение на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее 2-х месяцев (непрерывно); | |||
Окончание военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы) либо освобождение из мест лишения свободы в течение 3-х месяцев со дня соответственно окончания службы либо освобождения; | |||
Обучение членом семьи, не достигшим возраста 23 лет, по очной форме обучения в общеобразовательных организациях основного общего и среднего образования либо в профессиональных образовательных организациях и (или) образовательных организациях высшего образования, в том числе подача документов для поступления в профессиональные образовательные организации и (или) образовательные организации высшего образования по очной форме обучения после окончания обучения в общеобразовательных организациях; | |||
Смерть кормильца-супруга (при условии обращения за назначением государственной социальной помощи в течение месяца с даты смерти супруга); | |||
Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы или в качестве безработного (не менее одного месяца в расчетном периоде); | |||
Осуществление одним из родителей ухода за тремя и более детьми в возрасте от 0 до 14 лет; | |||
Осуществление ухода за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, - при условии получения ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" (не менее одного месяца в расчетном периоде); | |||
Осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы - при условии получения ежемесячной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (не менее одного месяца в расчетном периоде); | |||
Осуществление одним из родителей ухода за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет (не менее одного месяца в расчетном периоде) | |||
2. Сведения о супруге заявителя <10> | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Место работы <6> | |||
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | |||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | |||
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||
3. Сведения о детях заявителя <11> | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Реквизиты записи акта о рождении | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) | ||
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <12> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <13> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы <14> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <14> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <15> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления | |||
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы | |||
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) | |||
Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими | |||
Члены вашей семьи находятся в розыске | |||
Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время | |||
Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов <16> | |||
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <17> | |||
Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов <18> (руб., коп.) _____________________________________________________ | |||
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации | |||
Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | |||
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | |||
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |||
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | |||
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | |||
Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, о доходах от занятия частной практикой и доходах по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам | ||
6. Заполните соответствующую информацию о доставке выплаты государственной социальной помощи | ||
Назначенную мне по данному заявлению государственную социальную помощь прошу перечислять (нужное указать): | ||
в кредитную организацию: | ________________________________________________ (наименование кредитной организации) | |||||
на лицевой счет <19>: | ____________________ (номер лицевого счета) | Банковская карта "Мир" | _______________ (номер банковской карты "Мир") | |||
в почтовое отделение: _____________________________________________________ (номер почтового отделения) | ||||||
Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки в целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия __________________ Имя ____________________ Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ Адрес места жительства (пребывания): _______________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ___________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
___ ______ 20___ г. | __________________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя)) | ___________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя)) | ||||
________________
<1> - заполняется в случае необходимости получения дополнительных документов при принятии решения о назначении государственной социальной помощи.
<2> - в случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
<3> - указывается адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания).
<4> - указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".
<5> - указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<6> - указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности Российской Федерации, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.