О внесении изменений в Положение о порядке и условиях предоставления электронного сертификата, дающего право на частичную оплату стоимости путевки детям в возрасте от 7 до 17 лет включительно, проживающим на территории Смоленской области, в организации отдыха детей и их оздоровления, расположенные на территории Смоленской области

Руководителю ________________________

     (наименование структурного

_____________________________________

подразделения Министерства социального

_____________________________________

развития Смоленской области,

_____________________________________

Ф.И.О. его руководителя)

_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении электронного сертификата

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________,

_______________________________________ серия _________ N _________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

__________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________,

номер банковской карты "Мир"_______________________________________________,

прошу предоставить электронный сертификат для частичной оплаты стоимости путевки ребенку ___________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_______________________________________ серия __________ N ________________,

(свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность (для ребенка, достигшего возраста 14 лет)))

__________________________________________________________________________,

(выдано (выдан) (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка ______________,

со сроком пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления в течение:

- от 7 дней до 14 дней (зимний период);

- от 7 дней до 14 дней (весенний период);

- 21 день (летний период);

- от 7 дней до 14 дней (осенний период).

Способ получения уведомления о предоставлении электронного сертификата либо уведомления об отказе в предоставлении электронного сертификата (при подаче заявления непосредственно в отдел социальной защиты населения):

- при личном обращении;

- почтовым отправлением;

- по электронной почте.

Способ получения уведомления о предоставлении электронного сертификата либо уведомления об отказе в предоставлении электронного сертификата (при направлении заявления посредством Единого портала (Регионального портала)):

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале (Регионального портала);

- дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в отделе социальной защиты населения.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________________.

______________________

(дата)

____________________________________

(подпись заявителя)

Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление.

______________________

(дата)

______________________

(дата принятия заявления)

_____________________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста структурного подразделения Министерства социального развития Смоленской области, принявшего заявление)