Приложение N 1
к административному регламенту
Форма заявления о предоставлении единовременного пособия работнику
добровольной пожарной охраны, добровольному пожарному, гражданину,
являвшемуся работником добровольной пожарной охраны, добровольным
пожарным, получившему в период исполнения им на территории
Астраханской области обязанностей добровольного пожарного в составе
добровольного пожарного подразделения увечье
(ранение, травму, контузию)
В государственное казенное учреждение
Астраханской области - центр социальной
поддержки населения ___________________
_______________________________________
от ___________________________________
_______________________________________
(Ф И О. (последнее - при наличии)
заявителя)
документ, удостоверяющий личность
заявителя _____________________________
серия _________________ N______________
выдан _________________________________
_______________________________________
(кем и когда выдан)
гражданство ___________________________
СНИЛС _________________________________
дата и место рождения: ________________
_______________________________________
адрес места жительства: _______________
_______________________________________
адрес места пребывания (фактического