Приложение N 2
к административному регламенту
Форма заявления
о предоставлении единовременного пособия членам семьи погибшего
(умершего) работника добровольной пожарной охраны, добровольного
пожарного, гражданина, являвшегося работником добровольной
пожарной охраны, добровольным пожарным
В государственное казенное учреждение
Астраханской области - центр социальной
поддержки населения ___________________
_______________________________________
от ___________________________________
_______________________________________
(Ф И О. (последнее - при наличии)
заявителя)
документ, удостоверяющий личность
заявителя _____________________________
серия _________________ N______________
выдан _________________________________
_______________________________________
(кем и когда выдан)
гражданство ___________________________
СНИЛС _________________________________
дата и место рождения: ________________
_______________________________________
адрес места жительства: _______________
_______________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): __________________________
_______________________________________